Europa-Union
       Bezirksverband Schwaben
Ich möchte mich aktiv für die europäische Integration einsetzen und deshalb der Europa-Union Deutschland, Bezirksverband Schwaben e. V., beitreten.
Name:____________________________       Vorname:___________________________

Wohnort:__________________________       Strasse:____________________________

Beruf:_____________________________      Geburtsdatum:_______________________
Ich bin bereit, einen Jahresbeitrag von ________ Euro (Selbsteinschätzung; der Regelbetrag
beträgt 40,- Euro) zu Zahlen.
Einzugsermächtigung

Ich ermächtige die Europa-Union, den Mitgliedbeitrag jährlich mittels Lastschrift einzuziehen.
Konto-Nr.:__________________________     bei________________________________

in _______________________________       BLZ _______________________________


Diese Erklärung gilt bis auf weiteres. Der Widerruf wird schriftlich erfolgen.
Ich wurde auf die Europa-Union aufmerksam durch _______________________________

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                            Ort/Datum                                                         Unterschrift